Diagnostik & Therapie

Diagnostik & Therapie:	Herzchirurgie
	Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

Minimalinvasive Verfahren weiter auf dem Vormarsch

Herzchirurgen diskutierten aktuelle Operationsmethoden

Prof. Jan Gummert während einer minimalinvasiven Operation; Foto: Herz-Thorax-Chirurgie

Aktuelle Strategien in der Herzchirurgie und bei Herztransplantationen standen auf der Agenda des "Herzchirurgie Update Jena", das am 10. Januar 2007 unter Leitung des Direktors der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Jena, Prof. Dr. Jan Gummert, stattfand. "Vorgestellt wurden vor allem verbesserte Methoden der Koronararterien- und Herzklappenchirurgie und der Verhinderung von Abstoßungsreaktionen nach Herztransplantationen. Aber auch neue Protektionsverfahren des Gehirns bei der Operation der Hauptschlagader wurden diskutiert", erläutert Prof. Gummert im Gespräch mit KLINIKMAGAZIN.

Die Operation der Koronararterien am schlagenden Herzen ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist ein relativ junges Verfahren, das in Deutschland seit etwa acht Jahren Anwendung findet. "Allerdings nur an wenigen Zentren und ausschließlich als isolierte Operation der Herzkranzarterien, also ohne gleichzeitige Herzklappenoperation oder andere chirurgische Eingriffe am Herzen. Bundesweit werden auf diese Weise etwa neun Prozent der Herzkranzarterien operiert, in Jena liegen wir bei über 30 Prozent, Tendenz weiter steigend", sagt Prof. Gummert, der von den Vorteilen der Operation ohne Herz-Lungen-Maschine überzeugt ist: "Sie ist vor allem schonender für den Patienten, weil der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine immer Entzündungsreaktionen im Körper hervorruft. Diese sind heute zwar wesentlich geringer als noch vor 20 oder 30 Jahren, sie lassen sich aber nicht vollständig vermeiden, da das Blut bei diesem Operationsverfahren aus dem Körper herausgeleitet wird und mit Fremdoberflächen in Kontakt kommt." Außerdem werden bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine häufig kleine Partikel ausgeschwemmt, die im Hirn leichte Embolien auslösen und zu temporären neurologischen Ausfällen führen können. "Viele unserer Patienten klagen nach einer Operation mit der Herz-Lungen-Maschine über zeitweilige Konzentrations- und intellektuelle Defizite, bei Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine ist dies nicht der Fall", sagt der Jenaer Herzspezialist. "Allerdings ist die Studienlage hier nicht eindeutig. Deshalb wollen die Jenaer Herzchirurgen in einer gemeinsamen Studie mit den Kliniken für Neurologie und für Psychiatrie diesem Phänomen auf den Grund gehen und mit Hilfe modernster diagnostischer und bildgebender Verfahren untersuchen, ob nach Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine tatsächlich kleine postoperative Infarkte auftreten, die die beschriebenen neurologischen Auswirkungen zur Folge haben.

Lagerung des Patienten im OP-Saal. Die Herz-Lungen-Maschine – hier bei einer minimalinvasiven Mitralklappen-Operation – wurde über die Leiste angeschlossen, der Brustkorb über einen kleinen Schnitt eröffnet. Zeichnung: Geiling

Gibt es neben den offensichtlichen Vorteilen beim Operieren ohne Herz-Lungen-Maschine auch besondere Risiken? "In der Hand eines erfahrenen Operateurs sind diese nicht größer als mit der Herz-Lungen-Maschine", meint Prof. Gummert. "Außerdem steht während jeder Operation eine Herz-Lungen-Maschine im Stand-by im Saal. Sollte tatsächlich ein unvorhergesehenes Problem auftreten, können wir diese innerhalb kürzester Zeit anschließen."
Von diesen neuen, schonenderen Möglichkeiten der Operation profitieren vor allem ältere Patienten, die immer häufiger mit erheblichen Begleiterkrankungen in die Klinik kommen, sagt Prof. Gummert und verweist darauf, dass Operationen der Koronararterien inzwischen auch mittels Teilsternotomie, der nur noch teilweisen Durchtrennung des Brustbeines, oder über kleine Einschnitte zwischen den Rippen durchgeführt werden. Auch dies dient der Schonung und besseren postoperativen Mobilisation der Patienten.
Standard ist am Klinikum die Verwendung von arteriellem Bypass-Material der Pulsarterie (Arteria radialis) und der beiden Brustwandarterien (Arteriae thoracicae internae), Blutgefäße, die der Mensch nicht zwingend zum Leben benötigt und die deshalb als körpereigenes Bypass-Material genutzt werden. "Diese Operationen sind zwar etwas aufwändiger, arterielle Bypässe sind aber wesentlich langlebiger als venöse. Deshalb werden arterielle Bypässe vor allem bei jüngeren Patienten mit einer voraussichtlichen Lebenserwartung von deutlich mehr als 15 Jahren gelegt. Bei älteren Patienten jenseits des 70. Lebensjahres findet hingegen überwiegend venöses Bypass-Material Verwendung." Genutzt wird hierfür vor allem die Vena saphena magna, die obere Beinvene, die an der Jenaer Klinik seit kurzem minimalinvasiv mittels Endoskop entnommen werden kann, was für den Patienten weniger belastend und auch kosmetisch von Vorteil ist.

Rekonstruktion von Sehnenfäden der Mitralklappe mit Goretex-Kunststoff-Fäden; Zeichnung: Geiling

Doch nicht nur Bypass-, auch Herzklappenoperationen werden zunehmend minimalinvasiv durchgeführt. "Bei der minimalinvasiven Operation der Aortenklappe durchtrennen wir nur noch einen kleinen Teil des Brustbeines. Die Vorteile eines solchen Verfahrens liegen auf der Hand: Es kommt seltener zu Wundheilungsproblemen und der Patient ist nach der Operation schneller mobilisierbar, weil das Brustbein stabil bleibt", erläutert Prof. Jan Gummert. Nicht anwendbar ist diese Operationsmethode allerdings bei den meisten Kombinationsoperationen. "Wenn neben der Aorten- auch die Mitralklappe operiert werden soll oder zusätzlich eine Bypass-Operation erforderlich ist, muss das Sternum auch weiterhin komplett durchtrennt werden. Lediglich Mitral- und Trikuspidalklappe können heute bereits gemeinsam über einen etwa fünf Zentimeter langen seitlichen Schnitt minimalinvasiv operiert werden."
Deutlich gesteigert wurde an der Jenaer Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie in den letzten Jahren der Anteil der Herzklappenrekonstruktionen. Dies betrifft vor allem die Mitralklappe, mehr als 75 Prozent werden heute bereits rekonstruiert. Bei der Aortenklappe ist der Prozentsatz deutlich niedriger, da sich nur ein Teil dieser Klappen für eine Rekonstruktion eignet. "Der häufigste Aortenklappenfehler ist die Aortenklappenstenose, und diese stark verkalkten Klappen lassen sich nur in Ausnahmefällen rekonstruieren", erläutert Jan Gummert. "Anders verhält es sich mit der Aortenklappeninsuffizienz. Von diesen Klappen rekonstruieren wir inzwischen über 90 Prozent." Auch die Trikuspidalklappe wird in der Regel rekonstruiert, ersetzt werden muss sie nur, wenn sie durch eine Entzündung zerstört wurde. Doch Operationen der Trikuspidalklappe kommen nicht sehr häufig vor, denn diese ist ebenso wie die Pulmonalklappe eher selten von Klappenerkrankungen betroffen. Noch nicht möglich sind derzeit Herzklappenoperationen ohne Herz-Lungen-Maschine. Es gibt aber – auch in Jena – viel versprechende interdisziplinäre Bestrebungen von Kardiologen und Kardiochirurgen, die Aortenklappe ohne Operation mittels eines Herzkatheters zu ersetzen. "Doch diese Methode befindet sich derzeit noch in einem experimentellen Stadium", sagt Prof. Gummert.
Diskutiert wurden während der Jenaer Tagung auch neue Methoden der Hirnprotektion bei Operationen der Hauptschlagader (Aortenbogen). Bis vor kurzem war es bei diesen Operationen erforderlich, den gesamten Patienten abzukühlen, um das Gehirn vor irreversiblen Schädigungen zu schützen. Nun ist dies nicht mehr notwendig. "Der Hirnschutz erfolgt jetzt über die so genannte antegrade Kopfperfusion. Dabei wird das Gehirn über spezielle Katheter mit Blut versorgt, so dass ausreichend Zeit für die Operation des Aortenbogens bleibt. Wir müssen den Patienten nicht mehr so stark herunterkühlen und vermeiden auf diese Weise mögliche negative gesundheitliche Folgen“, sagt Prof. Gummert und betont, dass auch diese Methode an der Jenaer Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie bereits Standard ist. mv

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Im multiprofessionellen Team funktionell und ästhetisch bestmögliche Ergebnisse erreichen

Stefan Schultze-Mosgau und Christopher Lux

Ausgezeichnete Betreuung am UKJ: Klemens mit Mutter Sybille und seinen Ärzten Prof. Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau (li.) und Prof. Dr. Christopher J. Lux; Foto: Schröder

Klemens ist ein freundlicher, mobiler und aufgeweckter Junge, und er freut sich über die Blitzlichter und die vielen Erwachsenen, die offenbar alle nur seinetwegen gekommen sind. Mal hier auf den Schoß, dann weiter zur Tür und schließlich zurück zu Mutti. Klemens ist 18 Monate alt und hat schon zwei große Operationen hinter sich, an die nur noch eine kleine Narbe auf der Oberlippe erinnert. "Mein Sohn wurde mit einer einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte geboren", sagt Sybille Märker aus Sömmerda. "Das wurde in der 21. Schwangerschaftswoche im Ultraschall festgestellt und war zunächst natürlich erst einmal ein Schock. Doch die Ärzte am Universitätsklinikum Jena sagten mir, dass es heute sehr gute Möglichkeiten gibt, Klemens zu helfen. Und das beruhigte mich ungemein."

"Mit 11 bis 15 Prozent sind Spaltbildungen im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich die zweithäufigsten angeborenen Fehlbildungen. Nur Fehlbildungen des Fußes kommen noch häufiger vor", sagt der Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische Chirurgie am UKJ, Prof. Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau, dem gemeinsam mit Prof. Dr. Christopher J. Lux, Direktor der Poliklinik für Kieferorthopädie, die Organisation und wissenschaftliche Leitung des Interdisziplinären Symposiums für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten oblag, das am 27. Januar 2007 am UKJ stattfand und an dem mehr als 400 Ärzte aus allen Teilen Deutschlands sowie zahlreiche Patienten und deren Eltern teilnahmen.

Fehlbildungen mit "multifaktorieller Genese"

Bereits im 19. Jahrhundert wurden geeignete Operationstechniken entwickelt, um Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich zu schließen, eine möglichst gute Funktionalität und Ästhetik zu erreichen und den in den meisten Gesellschaften stigmatisierten und ausgegrenzten Menschen eine bessere soziale Integration zu ermöglichen. "Eines von etwa 590 Kindern wird mit einer Spalte geboren. Damit hat sich der Anteil in den letzten 100 Jahren annähernd verdoppelt", erläutert Prof. Schultze-Mosgau. Die Mediziner erkennen mit den heutigen, sehr viel besseren diagnostischen Möglichkeiten auch sehr kleine oder unter dem Weichgewebe verborgene Spalten im Gaumen oder im Kiefer, die für das bloße Auge nicht sichtbar sind und früher zumeist unentdeckt blieben.
Bei mehr als 50 Prozent der Spaltbildungen handelt es sich um ein- oder beidseitige komplette Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, rund 30 Prozent sind isolierte Gaumen- und etwa 20 Prozent Lippen- und Kieferspalten. Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich entwickeln sich bereits in einer sehr frühen Schwangerschaftsphase, überwiegend zwischen der vierten und achten Embryonalwoche. "Viele Eltern fragen, warum gerade ihr Kind betroffen ist. Das ist eine nur zu verständliche Frage, die wir aber zumeist nicht beantworten können, denn eine einzelne Ursache für die Ausbildung von Spalten gibt es nicht", sagt Prof. Schultze-Mosgau. Die Mediziner gehen von einer "multifaktoriellen Genese" aus, einem Zusammenspiel verschiedener äußerer und innerer Faktoren: Von Stress und psychischen Belastungen über Medikamente und Genussmittel bis zu Umwelteinflüssen und genetischen Ursachen. Deshalb ist eine Beratung sinnvoll, wenn bei Eltern von Kindern mit einer entsprechenden Fehlbildung ein weiterer Kinderwunsch besteht.
Diagnostiziert werden die meisten Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich heute bereits im Mutterleib. "Mittels hoch auflösender 3-D-Sonografie lassen sich diese sehr gut erkennen", sagt Stefan Schultze-Mosgau. "Wir beraten die Eltern deshalb bereits vor der Geburt des Kindes gemeinsam mit dem behandelnden Geburtshelfer und Gynäkologen und erläutern ihnen die umfassenden interdisziplinären Behandlungsmöglichkeiten und -strategien."

Behandlung sollte an Zentren erfolgen

"Es gibt nur wenige Erkrankungen, wo Interdisziplinarität so entscheidend für das spätere Ergebnis ist", sagt Prof. Dr. Christopher J. Lux. "Nur in enger Zusammenarbeit von Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Kieferorthopäden, Gynäkologen, Kinderärzten, HNO-Ärzten, Zahnärzten, Psychologen und Logopäden kann die Behandlung von Patienten mit Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich zum funktionell und ästhetisch bestmöglichen Ergebnis führen. Sie sollte deshalb unbedingt an einem für diese Fehlbildungen spezialisierten Zentrum vorgenommen werden." Eines dieser Zentren befindet sich am Universitätsklinikum Jena, wo jährlich mehr als 80 Operationen von Patienten mit Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich durchgeführt werden und ein erfahrenes multiprofessionelles Team die Patienten bis zum Abschluss der Behandlung betreut. Diese ist langwierig und dauert wegen der meist erforderlichen intensiven kieferorthopädischen Behandlung und kosmetischer Korrekturoperationen mindestens bis zum Wachstumsabschluss.
Neugeborene mit Gaumenspalte werden bereits in den ersten Lebenstagen mit einer Gaumenplatte versorgt. "Das ist unbedingt erforderlich, weil bei diesen Kindern Mund- und Nasenraum nicht getrennt sind, wodurch die Ernährung ganz erheblich beeinträchtigt wird", erklärt Prof. Lux. "Außerdem wird durch die Gaumenplatte die Lage der Zunge korrigiert, was für den Prozess der nonverbalen und verbalen Lautentwicklung sehr wichtig ist." Die Gaumenplatten werden nach einem Abdruck aus Kunststoff geformt und für jedes Kind individuell angefertigt. Beim Einsetzen in den Mund ist mitunter noch eine Feinkorrektur erforderlich, um einen guten Sitz und eine optimale Funktion zu gewährleisten sowie ein Herausfallen beim Essen oder schmerzhafte Druckstellen zu vermeiden. "Wir empfehlen, die Gaumenplatte rund um die Uhr zu tragen und sie nur zum Säubern zu entfernen", sagt Oberärztin Dr. Sabine Richter. "Die Säuberung der Gaumenplatte ist unkompliziert, Wasser und eine Zahnbürste genügen. Es sollte aber sehr gründlich geschehen, um möglichen Infektionen im Mund-, Rachen- oder Nasenraum vorzubeugen", empfiehlt die Kieferorthopädin. Ersetzt werden muss die Gaumenplatte etwa aller drei Monate, dazwischen sind regelmäßige kieferorthopädische Kontrollen erforderlich, um beispielsweise auf Wachstumsveränderungen oder Zahndurchbrüche sofort reagieren zu können. Unbedingt notwendig sind später auch eine gründliche Zahnpflege und eine intensive zahnärztliche Überwachung, da Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten verstärkt zu Karies und Zahnfleischentzündung neigen.

Normale anatomische und Sprachentwicklung gewährleisten

Einseitige komplette Lippen-Kiefer-Gaumenspalte prä- und postoperativ; Foto: MKG-Chirurgie

"Zur operativen Versorgung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gibt es verschiedene Techniken, mit denen heute überwiegend sehr gute funktionelle und kosmetische Ergebnisse erreicht werden. Moderne und schonende Narkoseverfahren ermöglichen zudem auch schon bei sehr jungen Patienten operative Eingriffe", erläutert Prof. Schultze-Mosgau. "An unserer Klinik erfolgt der Verschluss der Lippe bereits im dritten bis vierten Lebensmonat und des harten und/oder weichen Gaumens kurz vor Ende des ersten oder zu Beginn des zweiten Lebensjahres, um eine normale Entwicklung des Mittelgesichtes und der Sprachbildung zu ermöglichen."
Zwischen 80 und 90 Prozent der Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und 30 bis 40 Prozent der Patienten mit Lippen-Kieferspalten leiden unter Hörstörungen, die unter anderem durch Tubenöffnungs- und Belüftungsstörungen verursacht werden. "Die Hörverluste können zwischen 15 und 50 Dezibel betragen", sagt Dr. Petra Schelhorn-Neise, Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie der HNO-Klinik. Erforderlich sind daher eine kontinuierliche Überprüfung der Hörsituation ab dem dritten Lebensmonat und in bestimmten Fällen auch physikalische und operative Verfahren zu deren Verbesserung.
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, so Prof. Lux, stellen auch die Kieferorthopäden vor ganz besondere Herausforderungen. Schließlich weisen die Zahnfehlstellungen innerhalb der Patientengruppe eine enorme Variationsbreite auf, die mit kieferorthopädischen Hilfsmitteln beseitigt werden müssen. Eine Therapie, die mit dem frühen Wechselgebiss beginnt und oftmals bis in das Erwachsenenalter andauert. "Allerdings haben sich auch in der Kieferorthopädie und in der zahnärztlichen Werkstoffkunde in den letzten zwei Jahrzehnten enorme Entwicklungen vollzogen, die unseren Patienten zugute kommen und zu immer besseren Ergebnissen führen", freut sich Prof. Lux.
Bei Patienten mit Fehlbildungen im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich ist häufig eine Osteoplastik, eine knöcherne Auffüllung mit körpereigenem Material aus dem Beckenkamm im Bereich der Kieferspalte, erforderlich. Die so genannte sekundäre Osteoplastik wird im Wechselgebiss zwischen dem 7. und 14. Lebensjahr durchgeführt. Dadurch gelingt es, den Kiefer zu stabilisieren, den Zahndurchbruch zu stimulieren und auch die Ästhetik weiter zu verbessern", erläutert der Kiefer- und Gesichtschirurg Oberarzt Dr. Dr. Michael Thorwarth. "Nicht angelegte Zähne werden später durch Zahnimplantate ersetzt."
Wenn erforderlich, werden kurz vor der Einschulung weitere kosmetische oder sprachverbessernde Operationen vorgenommen. Bei Patienten mit doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, deren Nase häufig deutlich abgeflacht ist, kann durch eine Verlängerung des Nasenstegs die Nasenspitze angehoben und auf diese Weise zumeist ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis erreicht werden. Auch chirurgische Korrekturen des Mittelgesichtes sowie des Ober- oder Unterkiefers sind in der Folgezeit mitunter erforderlich. Geringgradige Abweichungen, so Dr. Thorwarth, sollten allerdings erst nach dem Ende des Gesichtswachstums korrigiert werden, um mögliche wachstumsbedingte Beeinträchtigungen des Ergebnisses und erneute Korrektureingriffe zu vermeiden.
"Wir sind heute in der Lage, funktionell und ästhetisch einwandfreie Ergebnisse mit möglichst ‚unsichtbaren’ Narben zu erzielen. Deshalb nähen wir mit feinstem Nahtmaterial bei optischer Vergrößerung mit Lupenbrille oder einem kopfgetragenem Operationsmikroskop so genannte gewinkelte Schnittführungen, die für das Auge schwerer wahrnehmbar sind und einer geringeren Narbenschrumpfung unterliegen", erläutert Prof. Schultze-Mosgau.

Die intensiven Bemühungen des interdisziplinären universitären Behandlungsteams sind dem Ziel einer guten und normalen Entwicklung der Patienten mit Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumenbereich verpflichtet, im Kindergarten, in der Schule und später im Beruf. Davon wird auch Klemens profitieren. Denn Kinder mit Spalten brauchen keine "Sonderbehandlung", sondern eine ausgezeichnete medizinische Betreuung und einen festen Rückhalt in der Familie, betonte Diplom-Sozialpädagogin Regine Tödt von der Selbsthilfevereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen e.V., Wolfgang-Rosenthal-Gesellschaft, auf dem Jenaer Symposium. Die Rosenthal-Gesellschaft und andere Selbsthilfevereinigungen stehen den Betroffenen und deren Familien schon seit vielen Jahren mit Rat und Tat zur Seite. mv

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